Terminanfrage 1 Step 1AnredeAnredeHerrFrauFirmaVornameNameFirma (falls zutreffend)E-MailemailTelefonVersicherungVersicherungGesetzlichPrivatSelbstzahlerBerufsgenossenschaftAngaben zu Ihrem RezeptAngaben zu Ihrem RezeptIch möchte ein Rezept hochladenIch kann kein Rezept hochladenWenn Sie keine Möglichkeit haben, uns Ihr Rezept elektronisch zu übermitteln, wählen unter Angaben zu Ihrem Rezept bitte den Punkt Ich kann kein Rezept hochladen. Tragen Sie dann bitte alle Angaben in die neu eingeblendeten Formularfelder ein.Foto-Upload Rezeptuploadcloud_uploadFoto-Upload RezeptHeilmittelAnzahl der BehandlungenFrequenz der BehandlungDatum des Rezeptsdate_rangeggf. ergänzendes HeilmittelFangoHeißluftElektrotherapieGewünschte TageszeitmorgensmittagsnachmittagsGewünschter WochentagMontagDienstagMittwochDonnerstagFreitagIhre Nachricht an uns0 / 500Hinweis zur TerminverbindlichkeitGemäß § 615 BGB weisen wir darauf hin, dass bei Nichterscheinen zu einem vereinbarten Termin ohne rechtzeitige Absage eine Ausfallgebühr in Höhe des Honorars fällig wird. Wir bitten daher um Verständnis und eine Absage mindestens 24 Stunden vor dem entsprechenden Termin, um unnötige Kosten zu vermeiden. Bitte beachten Sie, daß ein einfaches Unterschreiben eines nicht wahrgenommenen Termins eine Straftat (Versicherungsbetrug) für alle Beteiligten darstellt und daher bei uns nicht möglich ist. *DatenschutzhinweisIch habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben zur Kontaktaufnahme und für Rückfragen dauerhaft gespeichert werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@flowingbalance.de widerrufen.Terminanfrage absenden keyboard_arrow_leftPrevious Nextkeyboard_arrow_right